<실습기관 제출용>

[별 표 5]

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	( 남, 여 )			사진 (반명함) 반드시 부착
	영 문
생 년 월 일			e-mail
교육훈련기관	대전총신평생교육원
주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
비상 연락처	본 인 휴 대 폰： 비상연락휴대폰： (관계： )
학 력	. . ~ . .		고등학교 입학 및 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이수 교과목 (모두 작성)	총 ( )개 교과목
자격증 취득 동기

개인정보 수집·이용 동의

보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

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□ 동의함        □ 동의하지 않음                                     실 습 생：                   (인)

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)